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申し込み内容
必須申請の種別
※紛失、訂正のみの場合は【紛失再発行・訂正】からお申し込みください
グループ割引の申し込み
代表者のお名前:
※2名以上で書き換え手続きをお申し込みのグループ割引(お一人300円割引)を希望される場合は、希望ありにチェックを入れて代表者のお名前をご記入下さい
必須身体検査(どちらかお選び下さい)
※上記料金は、身体検査を講習会場で受検する手数料を含む料金となっています。
必須受講希望開催日時・会場
[第1希望]
【日程・会場一覧】
講習希望日 ⇒ 
開始 時刻 ⇒ 
※有効期限満了の7日以上前の講習日を選定してください
開 催 地 ⇒ 
開催 会場 ⇒ 
受講希望開催日時・会場
[第2希望]
【日程・会場一覧】
講習希望日 ⇒ 
開始 時刻 ⇒ 
※有効期限満了の7日以上前の講習日を選定してください
開 催 地 ⇒ 
開催 会場 ⇒ 
JMAR以外の受講希望日程 講習希望日 ⇒ 
開始 時刻 ⇒ 
※HP掲載のJMRAの講習日程でご都合の合う日程がない場合は、JEISなど他の講習をお探ししますので、ご希望の受講希望日をご記入下さい。
また、他に受講希望日程で決まっているものがありましたらご記入下さい。

開催 会場 ⇒ 
講習機関名 ⇒ 
基本事項
必須お名前
必須フリガナ
必須生年月日
必須電話番号(携帯電話可)
必須メールアドレス
必須本籍(都道府県)
必須住所(住民票) 〒:
【郵便番号を入力すると該当の住所が自動入力されますので番地等追記ください】

住所1(都道府県・市区町村):
住所2(町名番地等):
※マンション、アパートにお住まいの方は部屋番号までご記入ください。
操縦免許証の記載事項
必須操縦免許の種別
免許証有効期限(※不明の場合は未記入) 日まで
必須免許証記載事項の変更
(本籍、氏名、住所)

変更項目:
※変更のある場合は、ありにチェックを入れて、変更項目にもチェックを入れてください。
ご連絡方法・資料送付先・料金振込み予定銀行
ご連絡方法 複数選択可:
※電話の場合は下記連絡希望時間をご選択ください。(複数選択可)
必須資料・免許証送付先
〒:
住所:
必須免許証送付方法
※通常は特定記録郵便で送付しています。簡易書留での送付をご希望の場合は300円の追加料金となりますのでご了承下さい。
必須料金振り込み予定銀行
※当事業所へ料金振込みの際の振り込み予定銀行を選択して下さい
メッセージ
※連絡事項、お問い合わせなどがありましたらご記入下さい
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当事業所では、HP掲載のプライバシーポリシー(個人情報保護方針)に基づき、
収集した個人情報を、船舶免許関連の手続・業務管理以外に利用いたしません。
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