title-form-pc-type1title-form-type1

基本事項
必須お名前
必須フリガナ
必須生年月日/年齢 日 / 年齢:
必須本籍(都道府県)
必須住所(住民票) 〒:
【郵便番号を入力すると該当の住所が自動入力されますので番地等追記ください】

住所1(都道府県・市区町村):
住所2(町名番地等):
※マンション、アパートにお住まいの方は部屋番号までご記入ください。
必須電話番号(携帯電話可)
必須メールアドレス
操縦免許証の所有
必須操縦免許証所有の有無  ※有りの場合は下記に免許証記載事項をご記入下さい
《所有操縦免許の種類》

《免許証有効期限》
日まで(※不明の場合は未記入)
受講申し込み内容
必須希望受験コース
各種割引希望
※複数の割引希望選択可。(早期予約割引と学生割引の併用は不可。その場合は学生割引を選択してください。)
必須受験希望試験日・受験地
[第1希望]
【日程・会場一覧】
受験希望日 ⇒ 
受 験 地 ⇒ 
※試験日未定の場合は、日付を「未定日」、受験地は「受験地未定」をお選びください。
必須受験希望試験日・受験地
[第2希望]
【日程・会場一覧】
受験希望日 ⇒ 
受 験 地 ⇒ 
※第2希望がない場合は、第1希望と同じ「日程」「受験地」をお選びください。
必須講習希望日
※土日のみ、平日のみ、○月○日、などの講習日の希望内容をご記入下さい。特に希望日程がない場合は、希望日なしとご記入下さい。
必須身体検査(どちらかお選び下さい)
※料金表示の身体検査手数料の中には試験会場での身体検査受検料が含まれています
1級海図問題用ツールの準備
(1級受験の方のみ)

※1級学科海図問題用コンパス・デバイダー・三角定規(30cm必須)の準備をお選び下さい
ご連絡方法・資料送付先・料金振込み予定銀行
ご連絡方法 複数選択可:
※電話の場合は下記連絡希望時間をご選択ください。(複数選択可)
必須資料・免許証送付先
〒:
住所:
※都道府県から市区町村の番地まで、マンション/アパートにお住まいの方は部屋番号までご記入ください。
必須料金振込み予定銀行
※当事業所へ料金振込みの際の振込先予定銀行を選択して下さい
紹介者・紹介店舗名
※当スクールをご紹介いただいた紹介者名、紹介店舗名をご記入下さい
メッセージ
※連絡事項、お問い合わせなどがありましたらご記入下さい